Anwaltskanzlei Modl & Coll. | München

Versicherungsverträge sind Dauerschuldverhältnisse. Eigentlich sind solche Dauerschuldverhältnisse gemäß § 314 BGB für jede Vertragsseite bei Vorliegen eines wichtigen Grundes fristlos kündbar. Für private Versicherungsverträge sieht aber das Gesetz  für die Krankenversicherung in § 206 VVG (Versicherungsvertragsgesetz) und für die Pflegepflichtversicherung in § 110 SBG XI (Sozialgesetzbuch, 11. Buch)  Sonderregeln vor.

Private Krankenversicherung:

So verbietet  § 206 VVG dem Versicherer die Kündigung des Versicherungsvertrages wegen Prämienverzugs, wenn die Krankenversicherung eine Versicherungspflicht gemäß § 193 VVG erfüllt. Der säumige Beitragszahler soll nicht seine Versicherung verlieren. Allerdings reduzieren sich seine Leistungsansprüche unter gewissen Voraussetzungen auf eine Art “Notversorgung”.

Es war strittig, ob das absolute Kündigungsverbot zu Lasten des Versicherers außer für Fälle des Prämienverzugs auch für andere Fälle der schwerwiegenden Vertragsverletzung durch den VN (Versicherungsnehmer) gilt, z.B. Leistungserschleichungen durch Falschangaben, Bedrohung eines Versicherungsmitarbeiters etc. Der Wortlaut von § 206 VVG schien darauf hinzudeuten.

Jedoch hat der BGH die Vorschrift jetzt anders interpretiert (Urteil vom 07.12.2011). Demnach verbietet § 206 Abs. 1 VVG dem Versicherer nur die Kündigung wegen Zahlungsverzugs des VN, nicht aber aus anderen Gründen schwerer Vertragsverletzungen seitens des VN.

Anders private Pflegeversicherung:

In der privaten Pflegeversicherung ist aber die Rechtslage anders!

In der privaten Pflegepflichtversicherung ist jegliche außerordentliche Kündigung durch den Versicherer ausgeschlossen (BGH, Urteil vom 07.12.2011). Der Kündigungsschutz für den VN ist hier anders gestaltet als in der privaten Krankenversicherung und geht im Ergebnis weiter: § 110 Abs. 4 SGB XI (Sozialgesetzbuch, 11. Buch).

Beim Neuabschluss eines Versicherungsvertrages in der PKV (private Krankenversicherung) muss der Versicherungsnehmer im Antrag diverse Fragen der Versicherung nach Vorerkrankungen, anderweitigen Behandlungen, früheren Krankenhausaufenthalten etc. beantworten. Er ist im Rahmen seiner Anzeigepflicht gemäß § 19 VVG  (Versicherungsvertragsgesetz) gehalten, die für den Versicherer wichtigen Gefahrumstände wahrheitsgemäß und vollständig anzugeben. Verstößt der Versicherungsnehmer gegen diese Anzeigepflicht, so kann der Versicherer die Rechte aus § 19 VVG  ausüben. Diese gehen – je nach Art des Verstoßes und Umfang des Verschuldens - auf Anfechtung, Kündigung oder einseitige Vertragsanpassung (z.B. Vertragsfortsetzung unter Ausschluss eines Krankheitsrisikos, zu dem der Antragsteller falsche Angaben machte). 

Beim Ausfüllen eines Versicherungsantrages ist daher große Sorgfalt geboten! Der Versicherungsnehmer muss seine Anzeigepflicht gemäß § 19 VVG ernst nehmen!

Andererseits muss auch der Versicherer gemäß § 19 VVG sorgfältig und deutlich auf das Risiko und die Rechtsfolgen von fehlerhaften Angaben im Antrag hinweisen. Verletzt er diese Hinweispflicht in formaler oder inhaltlicher Hinsicht, so hat dies nachteilige Rechtsfolgen für den Versicherer!

Im Streitfall – also wenn sich der Versicherer auf eine Verletzung der Anzeigepflicht beruft –  lohnt es sich, dies genauer zu überprüfen.

Denn die Hinweise des Versicherers müssen formell klar sein: sie müssen drucktechnisch hervorgehoben und so gestaltet sein, dass man sie nicht überliest.

Und sie müssen inhaltlich exat und für einen Laien zweifeslfrei verständlich sein.

Daran kann es in der Praxis manchmal hapern!

Wenn die Hinweise diesen Vorgaben (teilweise) nicht genügen, so ist nach 2 Urteilen des LG Dortmund (24.02.2011 und 10.03.2011) die Fehlerfolge zulasten des Versicherers: er kann keines seiner Rechte aus § 19 VVG ausüben. Die Folge feherhafter Hinweise beschränkt sich demnach nicht auf gerade das Recht, über das der Versicherer nicht rechtmäßig informiert hat.

Ein Arbeitnehmer wurde am Arbeitsplatz gemobbt. Das Mobbing führte dazu, dass er unter psychischen und auch physischen Beschwerden (Depressionen, Panikreaktionen, Rückenbeschwerden) litt, die fachärztlich festgestellt wurden. Er war ärztlich krankgeschrieben und löste am Ende durch einvernehmlichen Auflösungsvertrag mit seinem Arbeitgeber das Arbeitsverhältnis auf.

Seine private Krankenversicherung wollte ihm dennoch kein Krankentagegeld bezahlen. Mobbing sei keine Krankheit; wegen der Mobbing-Folgen sei er auch nicht arbeitsunfähig krank im Sinne der Versicherungsbedingungen sondern lediglich an dem gemobbten Arbeitsplatz nicht einsatzfähig. Das sei ein Fall der “konflikbedingten Arbeitsplatzunverträglichkeit” aber keine zur Arbeitsunfähigkeit führende Krankheit und somit kein Versicherungsfall für die Krankentagegeldversicherung. Die Versicherung meinte noch, das Mobbingopfer müsse sich ggf. beim Arbeitsgericht zur Wehr setzten, könne aber von ihr keinesfalls Krankentagegeld beanspruchen.

Derartiger Spitzfindigkeit der Versicherung erteilte das OLG Celle (Urteil vom 12.05.2010) eine Absage. Die ärztlich festgestellten Beschwerden seien sehr wohl eine Krankheit, auch wenn sie letztlich aus Umständen des Arbeitsumfeldes herrührten. Es gab der Zahlungsklage des Versicherten statt.

Das Landgericht hatte zuvor übrigens noch gegenteilig entschieden und dem Mobbingopfer den Anspruch auf Krankentagegeld versagt.

Inzwischen hat der BGH endgültig dem gemobbten Arbeitnehmer Recht gegeben (Urteil vom 09.03.2011).

Wer bei Vertragsschluss die Gesundheitsfragen falsch oder unvollständig beantwortet, riskiert bei späterem Bekanntwerden seinen Versicherungsschutz; der Versicherer kann nämlich vom Vertrag gemäß § 16 VVG (alter Fassung) zurück treten.

Beim Vertragschluss für ihr 3 jähriges Kind haben die Eltern alle Fragen nach Vorliegen von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen mit “nein” beantwortet, obwohl das Kind zuvor 2 Mal Bronchitis und mehrfach Blähungen hatte, die auch mit leichten Arzneimitteln behandelt worden waren. Die Nichtangabe von derartig läppischen Kinderkrankheiten schadet aber nach Ansicht des LG Köln (Urteil vom 30.07.2003)  nicht, da sie üblich und ohne ernsthaften Krankheits- und Risikowert sind.

Der Agent des Versicherers ist “sein Auge und Ohr” . Wenn der Agent zutreffende mündliche Angaben des künftigen Versicherungsnehmers (VN)  zu den Gesundheitsfragen nicht richtig in den schriftlichen Antrag überträgt, darf dies nicht dem Versicherungsnehmer angelastet werden. Dann kann dem VN nicht ohne Weiteres eine Verletzung seiner Obliegenheiten bei Vertragsabschluss vorgehalten werden. Der Versicherer kann in diesem Fall später wegen falscher Angaben vom Vertrag gemäß § 16 VVG (alte Rechtslage) zurücktreten oder diesen anfechten (OLG Jena, Urteil vom 05.10.2005).

Ein Krankenversicherer hat in seinen allgemeinen Vertragsbedingungen seine Leistungspflicht auf 30 Therapiestunden pro Jahr beschränkt, unabhängig davon, ob aus ärztlicher Sicht eine weitere Behandlung ratsam erschien oder nicht.

Das ist zulässig und wirksam (BGH, Urteil vom 16.06.2004). –  Unwirksam wäre aber die Beschränkung auf 30 Stunden für die gesamte Vertragsdauer (BGH, Urteil vom 17.03.1999).

Viele Privatversicherer versuchen, die Höhe ihrer Kostenerstattung bei Zahnbehandlungen auf die Beträge der sogenannten BEL-Liste (diese gilt für Kassenpatienten!) zu beschränken mit der Behauptung, die BEL-Liste lege die Vergütungssätze für die 90 % Kassenpatienten fest und gelte daher „automatisch“ auch für die Minderheit der etwa 10 % Privatpatienten.

Diese Praxis in der PKV  ist nach Ansicht des LG München I (Urteil vom 19.05.2006) rechtswidrig. Eine Gleichsetzung beider „Marktsegmente“ sei unzulässig; auch die Qualität der jeweiligen Versorgung bei Privatpatienten und Kassenpatienten sei nicht gleichzusetzen. Vielmehr gelte der marktübliche Preis, der in der jeweiligen Region (nicht im bundesdeutschen Durchschnitt) von den Zahnärzten den Privatpatienten in Rechnung gestellt werde. Das Gericht gab der Klage unserer Mandantin statt.

In der privaten Krankenversicherung gilt der Grundsatz, dass der Versicherer erst nach Durchführung der Heilbehandlung auf Erstattung der entstandenen Kosten beansprucht werden kann. Ausnahmsweise kann er aber schon vorher (mittels Feststellungsklage) gerichtlich beansprucht werden, wenn der Patient (Versicherungsnehmer) ein besonderes Interesse an der “Vorab-Klärung” der strittigen Kostenübernahme einer konkret bevorstehenden Behandlung nachweisen kann.

Der BGH bejahte dies bezüglich einer umfangreichen kieferorthopädischen Behandlung (Urteil vom 08.02.2006). Gleiches gilt z.B. für die Kostenübernahme künftiger IVF-Behandlungen (Sterilitätsbehandlung).

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Der BGH toleriert die in den Versicherungsbedingungen der meisten Krankenversicherer enthaltene Verwandtenklausel (Urteil vom 21.02.2001).

Diese führt zu einer Beschränkung der Leistungspflicht zugunsten der PKV,  wenn ein Arzt nahe Angehörige, z.B.  seine Ehefrau oder Kinder, behandelt. Hier soll er verpflichtet sein, zum „Nulltarif“ zu arbeiten; er bekommt nur seine Praxisunkosten aus der Behandlung erstattet, nicht aber sein übliches Honorar. Nach Meinung des BGH ist diese Klausel der Versicherungen grundsätzlich zulässig.

Kritik: Die Entscheidung erscheint im Ergebnis nicht mehr zeitgemäß, da überall der Gedanke der Kommerzialisierung gilt und jedermann eine Versicherung für die üblichen Risiken, also auch Krankheit, unterhält. Außerdem: Konsequenter Weise müsste die Klausel zu einer Beitragsreduzierung (reduzierte Beiträge für eine reduzierte Versicherungsleistung) führen – das ist aber gerade nicht der Fall !

Wenn ein bisher privat Versicherter wegen einer Statusänderung versicherungspflichtig in der gesetzlichen Kranken – oder Pflegeversicherung wird, dann hat er ein Sonderkündigungsrecht gegenüber seiner Privatversicherung. Übt er dieses innerhalb von 2 Monaten aus, dann hat die Kündigung Rückwirkung und es bedarf auch keines Nachweises zur Statusänderung. Auch später ist eine Kündigung noch möglich – jedoch unter Einschränkungen: die Änderung muss nachgewiesen werden und die Kündigung wirkt nicht zurück (BGH, Urteil vom 03.11.2004). – Die Entscheidung erging zum VVG alter Fassung.