Anwaltskanzlei Modl & Coll. | München

• Gesundheitsfragen im Krankenversicherungsantrag / Nichtangabe von landläufigen Kinderkrankheiten – kein Verlust des Versicherungsschutzes (lesen)
• Gesundheitsfragen – mündliche Angaben gegenüber Versicherungsagenten (lesen)
• Psychotherapie – Leistungsbeschränkung in den AVB u.U. zulässig (lesen)
• Höhe der erstattungspflichtigen Kosten – Krankenhaus / Privatklinik (lesen)
• Höhe der erstattungspflichtigen Kosten – Zahnbehandlung / BEL – Liste gilt für Privatpatienten nicht! (lesen)
• Künftige Behandlung(skosten) – Feststellungsklage im voraus u.U. möglich (lesen)
• Verwandtenklausel (Beschränkung der Leistungspflicht bei Behandlung durch nahe Angehörige) ist zulässig (lesen)
• Sonderkündigungsrecht bei Eintritt der gesetzlichen Versicherungspflicht (lesen)

Wer bei Vertragsschluss die Gesundheitsfragen falsch oder unvollständig beantwortet, riskiert bei späterem Bekanntwerden seinen Versicherungsschutz; der Versicherer kann nämlich vom Vertrag gemäß § 16 VVG (alter Fassung) zurück treten.

Beim Vertragschluss für ihr 3 jähriges Kind haben die Eltern alle Fragen nach Vorliegen von Krankheiten oder Gesundheitsstörungen mit “nein” beantwortet, obwohl das Kind zuvor 2 Mal Bronchitis und mehrfach Blähungen hatte, die auch mit leichten Arzneimitteln behandelt worden waren. Die Nichtangabe von derartig läppischen Kinderkrankheiten schadet aber nach Ansicht des LG Köln (Urteil vom 30.07.2003)  nicht, da sie üblich und ohne ernsthaften Krankheits- und Risikowert sind.

Der Agent des Versicherers ist “sein Auge und Ohr” . Wenn der Agent zutreffende mündliche Angaben des künftigen Versicherungsnehmers (VN)  zu den Gesundheitsfragen nicht richtig in den schriftlichen Antrag überträgt, darf dies nicht dem Versicherungsnehmer angelastet werden. Dann kann dem VN nicht ohne Weiteres eine Verletzung seiner Obliegenheiten bei Vertragsabschluss vorgehalten werden. Der Versicherer kann in diesem Fall später wegen falscher Angaben vom Vertrag gemäß § 16 VVG (alte Rechtslage) zurücktreten oder diesen anfechten (OLG Jena, Urteil vom 05.10.2005).

Ein Krankenversicherer hat in seinen allgemeinen Vertragsbedingungen seine Leistungspflicht auf 30 Therapiestunden pro Jahr beschränkt, unabhängig davon, ob aus ärztlicher Sicht eine weitere Behandlung ratsam erschien oder nicht.

Das ist zulässig und wirksam (BGH, Urteil vom 16.06.2004). –  Unwirksam wäre aber die Beschränkung auf 30 Stunden für die gesamte Vertragsdauer (BGH, Urteil vom 17.03.1999).

Die medizinisch notwenige Heilbehandlung muss sich nicht zwangsläufig auf die kostengünstigste Behandlungsart beschränken. Eine reine Privatklinik ist nicht an die Kostenhöhe, die sich aus der Bundespflegesatzverordnung ergibt, gebunden.

Die PKV (private Krankenversicherung)  muss auch höhere Kosten übernehmen, sofern diese für die durchgeführte stationäre Behandlung angemessen sind. Dazu gehört auch eine angemessene Gewinnspanne der Privatklinik (BGH, Urteil vom 12.03.2003).

In der privaten Krankenversicherung gilt der Grundsatz, dass der Versicherer erst nach Durchführung der Heilbehandlung auf Erstattung der entstandenen Kosten beansprucht werden kann. Ausnahmsweise kann er aber schon vorher (mittels Feststellungsklage) gerichtlich beansprucht werden, wenn der Patient (Versicherungsnehmer) ein besonderes Interesse an der “Vorab-Klärung” der strittigen Kostenübernahme einer konkret bevorstehenden Behandlung nachweisen kann.

Der BGH bejahte dies bezüglich einer umfangreichen kieferorthopädischen Behandlung (Urteil vom 08.02.2006). Gleiches gilt z.B. für die Kostenübernahme künftiger IVF-Behandlungen (Sterilitätsbehandlung).

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Der BGH toleriert die in den Versicherungsbedingungen der meisten Krankenversicherer enthaltene Verwandtenklausel (Urteil vom 21.02.2001).

Diese führt zu einer Beschränkung der Leistungspflicht zugunsten der PKV,  wenn ein Arzt nahe Angehörige, z.B.  seine Ehefrau oder Kinder, behandelt. Hier soll er verpflichtet sein, zum „Nulltarif“ zu arbeiten; er bekommt nur seine Praxisunkosten aus der Behandlung erstattet, nicht aber sein übliches Honorar. Nach Meinung des BGH ist diese Klausel der Versicherungen grundsätzlich zulässig.

Kritik: Die Entscheidung erscheint im Ergebnis nicht mehr zeitgemäß, da überall der Gedanke der Kommerzialisierung gilt und jedermann eine Versicherung für die üblichen Risiken, also auch Krankheit, unterhält. Außerdem: Konsequenter Weise müsste die Klausel zu einer Beitragsreduzierung (reduzierte Beiträge für eine reduzierte Versicherungsleistung) führen – das ist aber gerade nicht der Fall !

Wenn ein bisher privat Versicherter wegen einer Statusänderung versicherungspflichtig in der gesetzlichen Kranken – oder Pflegeversicherung wird, dann hat er ein Sonderkündigungsrecht gegenüber seiner Privatversicherung. Übt er dieses innerhalb von 2 Monaten aus, dann hat die Kündigung Rückwirkung und es bedarf auch keines Nachweises zur Statusänderung. Auch später ist eine Kündigung noch möglich – jedoch unter Einschränkungen: die Änderung muss nachgewiesen werden und die Kündigung wirkt nicht zurück (BGH, Urteil vom 03.11.2004). – Die Entscheidung erging zum VVG alter Fassung.